ALLEGATO "A"
Al Comune di Olmedo Ufficio di Polizia Locale
protocollo@pec.comune.olmedo.ss.it

OGGETTO: Richiesta di realizzazione di spazio/i di sosta per operazioni di Carico/Scarico di cose (art. 5 del 
Regolamento per l'istituzione di stalli di sosta per il carico e scarico di merci).

Il/La sottoscritto/a _________________________________C.F.___________________________ nato/a, ___________________il__/__/_____ residente a____________________________________ in via/piazza 	_____________________________________________n.____
tel._____________________ cell. ________________________Fax ______________________ pec: ___________________________________________________________________________

PARTE.DA COMPILARE IN CASO DI RICHIESTA DA PARTE DI ENTE, AZIENDA, ASSOCIAZIONE, ECC.
(1) In qualità di _____________________________________ (2) di ________________________________
Con sede in via ___________________________________p. IVA__________________________ Tel. ____________________cell. _____________________Fax _____________________ email:________________________________________________
SEGNALA
l'esigenza di n. ______________________ spazio/i di sosta riservato/i alle operazioni di carico e scarico, da realizzarsi in via/piazza ___________________________________, n._____________________, sussistendo le seguenti motivazioni:

e si impegna a sostenere le spese previste (oltre che da eventuali fonti normative locali e nazionali in materia tributaria varia) per la realizzazione della Segnaletica Verticale, orizzontale, complementare e quanto necessario in caso di accoglimento della presente. (Nel rispetto di quanto stabilito dal C.d.S. e dal vigente Disciplinare Comunale).
Prende atto, altresì, accettando senza riserva le condizioni, di quanto stabilito all'art. 5 del vigente Disciplinare Comunale in oggetto e, precisamente: -" .in ogni caso, l'eventuale accoglimento dell'istanza e, quindi, la successiva realizzazione dello stallo, secondo le suddette modalità, non· determina la costituzione di un diritto esclusivo nei riguardi del richiedente; ben potendo lo stallo concesso essere utilizzato da terzi, per necessità di carico/scarico merci secondo le procedure di cui a/'presente regolamento, negli orari consentiti e per semplice sosta negli orari nei quali non opera il carico /scarico merci. (comma 5) Per l'individuazione esecutiva del punto di realizzazione dello spazio riservato al carico e scarico, si demanda in forma esclusiva agli esiti del sopralluogo tecnico eseguito dal Personale della Polizia Locale, insieme al sottoscritto" (comma 4).
La presente segnalazione è stata resa ai sensi dell'art. 47 del DPR 445/00, consapevole di quanto prescritto dall'art. 76 e ?3 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445, sulle sanzioni penali per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci.

Olmedo, lì_________________
FIRMA

Allegati:
- documento di identità in corso di validità;	.
1) Specificare qualifica (Presidente, Legale Rappresentante; Titolare, ecc.)
2) Denominazione Ente, Associazione, Azienda, ecc.