Modulo. A – Istanza e Dichiarazione

ALLEGATO ALLA DETERMINAZIONE - AREA AMMINISTRATIVA - NR. 82 DEL 19.02.2020 - RESPONSABILE: Giovanni Vittorio Dettori

Spett.le Amministrazione Comunale

di OLMEDO (SS)

AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI CONSULENZA E BROKERAGGIO ASSICURATIVO

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Il sottoscritto ____________________________________ Codice fiscale_____________________________

nato a ________________________________________________ il ____ / ____ / ____________, residente nel

Comune	di	_______________________________________________________	(PROV.	_____________)	in

Via/Piazza ___________________________________________________________ n. _________

in qualità di (barrare la casella interessata):

 Titolare o legale rappresentante

 Procuratore,  come  da  procura  generale/speciale  in  data  ___/___/______  a  rogito  Notarile

__________________________________________ Rep. n. ___________________ (allegata in originale o copia conforme)

dell’impresa/cooperativa  sociale  _____________________________________________________  con  sede

legale	in	___________________________________________________________	(PROV.	__________)

Via/Piazza ______________________________________________ n. ____ , tel. _____________________

e-mail	____________________________________,	PEC	_________________________________________

Partita I.V.A. ________________________________, C. F. Ditta __________________________________

matricola I.N.P.S. __________________sede ___________________________________________________

codice I.N.A.I.L + PAT ___________________sede _______________________________________________

tipo di contratto applicato__________________________________________________________________

CHIEDE

Di partecipare alla procedura negoziata per l'affidamento del servizio specificato in oggetto, come (barrare la casella corrispondente):

 Quale impresa singola

 Capogruppo di un’associazione temporanea d’impresa o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:

_______________________________________________________________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________

 Capogruppo di un’associazione temporanea d’impresa o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le imprese

_______________________________________________________________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________

 Mandante di un’associazione temporanea d’impresa o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:

_______________________________________________________________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________

 Mandante di un’associazione temporanea d’impresa o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le imprese:

_______________________________________________________________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________

 Consorzio di tipo ____________________________ai sensi dell’art. 45 del d.l.gs. 50/2016, costituito tra le imprese:

_______________________________________________________________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________
P. Iva _______________________________________, sede ______________________________________

 Nel caso di ATI o Consorzio la dichiarazione dovrà essere resa da tutti i soggetti che formeranno l’ATI o il Consorzio.

e a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, per quanto dichiarato e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

1.	che la società è iscritta al Registro delle Imprese tenuto dalla CCIAA per l’attività di cui in oggetto, come segue:

•	luogo _____________________________________________ data di iscrizione ____/____/_______

•	durata della Società/data termine ________________________________________________

•	tipo di attività _______________________________________________________________

•	forma giuridica _________________________________

1.	che l’impresa è iscritta al registro degli Intermediari assicurativi e riassicurativi di cui all’art. 109 del D.lgs. 07/09/2005 n. 209 di _____________________________________________________________________ al n ________________ data ____/____/_______

2.	che la società è in possesso di regolare polizza di RC professionale prevista dal legislatore, a garanzia della responsabilità professionale verso terzi dell’Impresa, nonché dei suoi dipendenti e/o collaboratori anche occasionali con un massimale di €._____________________, stipulata con la compagnia assicurativa  __________________________________________________________________________________

3.	Requisiti di idoneità professionale nel rispetto dell'art. 83 comma 3 del D.lgs. 50/2016;

4.	Essere in regola con i versamenti contributivi, assistenziali e fiscali previsti dalla normativa vigente ai fini della regolarità del DURC;

5.	Esperienza maturata nell’ultimo triennio a favore di almeno nn. 10 (dieci) Amministrazioni Comunali avendo svolto a regola d’arte e con buon esito il servizio di brokeraggio assicurativo:

-	Oggetto del contratto (principali servizi offerti): _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Periodo: ____________________ P.A. contraente: __________________________________________

Importo premi intermediati: €. _________________________

-	Oggetto del contratto (principali servizi offerti): _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Periodo: ____________________ P.A. contraente: __________________________________________

Importo premi intermediati: €. _________________________

-	Oggetto del contratto (principali servizi offerti): _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Periodo: ____________________ P.A. contraente: __________________________________________

Importo premi intermediati: €. _________________________

-	Oggetto del contratto (principali servizi offerti): _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Periodo: ____________________ P.A. contraente: __________________________________________

Importo premi intermediati: €. _________________________

-	Oggetto del contratto (principali servizi offerti): _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Periodo: ____________________ P.A. contraente: __________________________________________

Importo premi intermediati: €. _________________________

-	Oggetto del contratto (principali servizi offerti): _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Periodo: ____________________ P.A. contraente: __________________________________________

Importo premi intermediati: €. _________________________

-	Oggetto del contratto (principali servizi offerti): _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Periodo: ____________________ P.A. contraente: __________________________________________

Importo premi intermediati: €. _________________________

-	Oggetto del contratto (principali servizi offerti): _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Periodo: ____________________ P.A. contraente: __________________________________________

Importo premi intermediati: €. _________________________

-	Oggetto del contratto (principali servizi offerti): _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Periodo: ____________________ P.A. contraente: __________________________________________

Importo premi intermediati: €. _________________________

-	Oggetto del contratto (principali servizi offerti): _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Periodo: ____________________ P.A. contraente: __________________________________________

Importo premi intermediati: €. _________________________

-	Oggetto del contratto (principali servizi offerti): _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Periodo: ____________________ P.A. contraente: __________________________________________

Importo premi intermediati: €. _________________________

6.	Registrazione alla piattaforma Telematica di Regione Autonoma della Sardegna denominata “SardegnaCAT” e qualificazione per l’Ente Comune di Olmedo (SS);

7.	Avere almeno una sede operativa in Sardegna;

E

DICHIARA

consapevole che:
•	le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445;
•	in caso di dichiarazioni false o non più corrispondenti al vero, decadrebbe immediatamente, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, dall’eventuale beneficio acquisito;

(BARRARE E COMPILARE LE CASELLE CHE INTERESSANO):

REQUISITI DI IDONEITÀ PROFESSIONALE

 di essere abilitato a impegnare l’Impresa rappresentato

Che nell’esecuzione del servizio il richiedente intende ricorrere all’avvalimento del servizio 

 SI	 NO

Che in caso di Raggruppamento temporaneo o di Consorzio ordinario le quote di partecipazione e relativa parte di servizio da svolgere da ogni singolo componente sono le seguenti (art. 48, comma 4 del d.lgs. 50/2016):

Impresa capogruppo________________________________________________________________________

Quota di partecipazione_________________________ %

Parte di servizi svolta __________________________________________________________________;

Impresa mandante 1 __________________________________________________________________________

Quota di partecipazione_________________________ %

Parte di servizi svolta ___________________________________________________________________;

Impresa mandante 2 _________________________________________________________________________

Quota di partecipazione_________________________ %

Parte di servizi svolta __________________________________________________________________;

che le persone attualmente in carica (come risultante dal Certificato del Registro delle imprese) indicate nell’art. 80, comma 3, D.lgs. n. 50/2016 sono:

(Indicare i nominativi, le qualifiche, luogo e data di nascita e residenza del soggetto dichiarante e dei seguenti soggetti:

-	Per le imprese individuali: il titolare e il direttore tecnico;

-	Per le società in nome collettivo: tutti i soci e il direttore tecnico;

-	Per le società in accomandita semplice: tutti i soci accomandatari e il direttore tecnico;

Per tutti gli altri tipi di società o consorzio: tutti i membri del CdA con poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico o del socio unico persona fisica o, in caso di società con meno di quattro soci, il socio di maggioranza:

Sig._______________________________________nato a_________________________ il___/___/____

residenza_____________________________________________________________________________

C.F. __________________________________________________________________________________

carica ricoperta _______________________________________________________________________

Eventuali persone con le stesse cariche sopra indicate per ciascun tipo di impresa, cessate dalla carica nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando (indicare gli stessi dati di cui al punto

precedente)

Sig._______________________________________nato a_________________________ il___/___/____

residenza_____________________________________________________________________________

C.F. __________________________________________________________________________________

carica ricoperta _______________________________________________________________________

REQUISITI DI ORDINE GENERALE

L’operatore economico non si trova in una delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 e ss.mm. e ii., in particolare:

barrare le caselle interessate

 NON è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale

ovvero

 È STATA pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del c.p.p. emessa da ______________________________________________________

per i seguenti reati _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

nell’anno _____________________

che, per quanto a propria conoscenza nei confronti e tutti i soggetti di cui all’art. 80, c. 3 del D. Lgs n. 50/2016) attuali e cessati

 NON sono state pronunciate sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale

ovvero

 SONO STATE pronunciate sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del c.p.p. emessa da ______________________________________________________

per i seguenti reati _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

nell’anno _____________________

(art. 80, comma 1, lett. a,b,c,d,e,f,g del D.Lgs. n. 50/2016);

 che nei propri confronti NON sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D.Lgs. N. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4, del medesimo decreto (art. 80, comma 2, D.Lgs. n. 50/2016);

 Che l’operatore economico che rappresenta NON ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione   italiana   o   quella   dello   Stato   in   cui   è   stabilita   (eventuali   osservazioni:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________);

A tal fine si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all’importo di cui all’articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 602. Costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle contenute in sentenze o atti amministrativi non più soggetti ad impugnazione. Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del DURC, di cui all’art. 8 del Decreto del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali 30.01.2015, pubblicato dalla G.U. n. 125 del 01.06.2015. il presente comma non si applica quando l’operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impugnando in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, purché il pagamento o l’impegno siano stati formalizzati prima della scadenza del termine per la presentazione delle domande (art. 80, comma 4, D.Lgs. n. 50/2016).

 Che, a carico dell’operatore economico che rappresenta, ai sensi dell’art. 80, comma 5, lett. a – m, del D.Lgs. n. 50/2016, NON SUSSISTE una delle seguenti situazioni:

a.	Presenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro, nonché agli obblighi di cui all’art. 30, comma 3 del D.lgs. N. 50/2016;

b.	Stato di fallimento, liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, e non abbia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

c.	Gravi illeciti professionali previsti dall’art. 80, comma 5, lett. c) del D.lgs. n. 50/2016, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità;

d.	Situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’art. 42, comma 2 del D.lgs. n. 50/2016, non diversamente risolvibile determinata dalla partecipazione dell’operatore economico;

e.	Verificarsi di una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento dell’operatore economico nella preparazione della procedura di gara / accreditamento di cui all’art. 67 del D.Lgs. n. 50/2016;

f.	Nei confronti dell’operatore economico sia stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2 lettera c), del D. Lgs. 231 del 08/06/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D.lgs. 81/2008;

g.	Iscrizione nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione, per il periodo durante il quale perdura l’iscrizione;

h.	Violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19 marzo 1990, n. 55;

i.	Mancata certificazione di cui all’art. 17 della L. n. 68/1999, ovvero autocertificazione della sussistenza del requisito;

Oppure

 NON È assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto: con organico fino a 15 dipendenti

 con organico da 15 a 35 dipendenti che NON ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000.

Oppure

 con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000.

I riferimenti dell’Ufficio Provinciale del Lavoro competente in ordine alle posizioni connesse alla L. 68/99 dell’operatore economico ________________________________________________________

Oppure

 sussistono le condizioni di non assoggettabilità /esonero di cui all’art. _____ della L. 68/99 come meglio precisato nell’allegata dichiarazione.

(Precisare di seguito quali circostanze di fatto generano la condizione di non assoggettabilità /esonero)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

I riferimenti dell’Ufficio Provinciale del Lavoro competente in ordine alle posizioni connesse alla L. 68/99 dell’operatore economico ________________________________________________________

l.	Essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, senza aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4 primo comma, della Legge 24 novembre 1981, n.689 (detta circostanza deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata dal procuratore della Repubblica procedente all’ANAC, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell’Osservatorio);

m.	Situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura di gara e di aver formulato l’offerta autonomamente;

  Che l’operatore economico si trova in una delle situazioni di cui all’ art. 80, comma 1, D. Lgs. n. 50/2016, limitatamente alle ipotesi in cui la sentenza definitiva abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato, o al comma 5 dell’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016, può provare di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall'illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti (art. 80, comma 7, D.Lgs. n. 50/2016), come da documentazione allegata: _____________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________; Disciplina dell’emersione progressiva (Legge 18/10/2001 n. 383) (barrare l’ipotesi che interessa):

 di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis – comma 14 – della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266;

 di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis – comma 14 – della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 ma che il periodo di emersione si è concluso;

 Non ha concluso contratti di lavoro o conferito incarichi professionali nel triennio successivo alla cessazione del rapporto con ex dipendenti della pubblica amministrazione che hanno esercitato funzioni autoritative o negoziali per conto di pubbliche amministrazioni (ai sensi del D.lgs. 165/2001, art. 53, comma 16 ter) di cui lo stesso operatore è stato destinatario;

 Di impegnarsi ad attuare nei confronti dei lavoratori dipendenti occupati nei servizi oggetto del presente procedimento e se cooperativa, anche nei confronti dei soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti collettivi di lavoro applicabili dalla data dell’offerta;

 (nel caso di consorzi di cui all'articolo 45, comma 2, lettere b) e c) del D.lgs. 18.04.2016, n. 50) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato): ___________________________________________________________

 (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito   mandato   speciale   con   rappresentanza   o   funzioni   di   capogruppo   all'impresa:

___________________________________________________ la quale dichiara di assumere l'impegno, in

caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. Inoltre prende atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee e dei consorzi di cui all'art. 45, comma 2, lettera d), e), f e g) del D.lgs. 18.04.2016, n. 50 rispetto a quella risultante dall'impegno presentato in sede di offerta;

 (nel caso di imprese riunite o consorziate costituite o da costituire) che le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori (ex art. 48 c. 4 del D.lgs. 50/2016) sono quelle sotto riportate, nella misura a fianco di ciascuna indicata:

Descrizione della parte del servizio ___________________________________________________. operatore economico ____________________________________ importo (o percentuale) ____________

 l'Ufficio dell'Agenzia delle Entrate territorialmente competente presso il quale si è iscritti è il seguente:
_______________________________________________________________________________________;

 la Direzione Provinciale del Lavoro territorialmente competente è sita presso il seguente indirizzo:
_______________________________________________________________________________________; di essere in possesso di valida certificazione del sistema di qualità ISO9000 (ex 93 comma 7 del D.lgs 50/2016) rilasciata dall'ente certificatore accreditato ____________________________________________

per ____________________________________________________. con scadenza ____________________

INOLTRE DICHIARA

•	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute negli atti di gara, nel disciplinare di gara e nei capitolati speciali d'appalto;
•	di aver tenuto conto, nel redigere l’offerta, delle condizioni previste dal CCNL di categoria e delle disposizioni legislative e regolamentari vigenti in materia contributiva, nonché degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori di cui al D.lgs. 81/2008
•	di essere a perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni dei capitolati, di tutte le condizioni locali nonché delle circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell'offerta presentata;
•	di autorizzare espressamente la Stazione Appaltante a rendere mediante PEC (posta elettronica certificata), le comunicazioni di cui all’art. 76 del D.lgs. n. 50/2016, con particolare riferimento alle decisioni prese in ordine alle ammissioni, esclusioni, richieste documentali e di chiarimenti, nonché all’aggiudicazione e indica come indirizzo di posta elettronica certificata:__________________________________________________
•	di impegnarsi ad accettare la consegna d’urgenza del servizio nelle more della stipula del contratto, ai sensi dell’art. 32, comma 8, del D.Lgs. n. 50/2016;
•	di rispettare il codice di comportamento dei dipendenti pubblici (art. 2, comma 3, del D.P.R. n. 62/2013 “Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici, e in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
•	in caso di affidamento dell’appalto, di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 136/2010 e successive modifiche ed integrazioni. A tal fine si impegna:
-	ad utilizzare uno o più conti correnti bancari o postali, accesi presso banche o presso la società Poste Italiane S.p.A., dedicati alle commesse pubbliche per i movimenti finanziari relativi alla gestione del presente appalto;
-	comunicare all’Amministrazione gli estremi identificativi dei conti correnti di cui al punto precedente, nonché le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi, entro sette giorni dalla loro accensione:
-	prevedere nei contratti che saranno sottoscritti con imprese a qualsiasi titolo interessate a lavori/servizi/forniture oggetto del presente appalto, la clausola con la quale ciascuno di essi assume gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla citata legge, a pena di nullità assoluta dei contratti stessi;
-	se ha notizia dell’inadempimento agli obblighi di tracciabilità finanziaria da parte dei soggetti di cui alla precedente punto, a risolvere immediatamente il rapporto contrattuale con la controparte,
informando contestualmente sia la stazione appaltante che la prefettura-ufficio territoriale del Governo territorialmente competente.
•	di essere consapevole che ai fini di verificare l’applicazione della norma, l’Amministrazione potrà richiedere all’affidatario copia dei contratti di cui alla lettera c); l’impresa si impegna fin d’ora a provvedere ad adempiere alla richiesta entro i termini che verranno dati.
•	di essere a conoscenza che l’Amministrazione risolverà il contratto in tutti i casi in cui le transazioni siano eseguite senza avvalersi di banche o delle società Poste Italiane S.p.A.
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo ________________________________Data, ___________________

______________________________________
Timbro e firma digitale/Firma digitale