Modello A) ISTANZA DI PARTECIPAZIONE -  DICHIARAZIONE

Spett.le COMUNE DI OLMEDO
AREA SOCIO CULTURALE
C.so Kennedy, 26 
07040  Olmedo (SS)

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO IN REGIME DI CONCESSIONE DELLA STRUTTURA DA ADIBIRE AD ASILO NIDO COMUNALE E SERVIZI INTEGRATIVI SITA IN OLMEDO, VIA PASCOLI. ANNI EDUCATIVI 2015/2016 – 2016/2017 – 2017/2018). CIG N. 6362955C90 GARA N. 6137800

Il sottoscritto		
nato a 		il		
residente a		via		n°		
Codice fiscale		
in qualità di:  (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)		
della ditta / impresa:		
con sede legale in	(comune italiano o stato estero)  		Provincia  		
indirizzo		N°		
Cap		Partita IVA:		
telefono		fax		

(Se raggruppamento temporaneo o consorzio)
Imprese mandanti o consorziate	_______________________________________________________________________
Impresa capogruppo		_______________________________________________________________________

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo articolo 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

D I C H I A R A

che l’impresa non è incorsa nelle cause di esclusione sotto elencate e precisamente:
1)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’art. 186-bis del R.D. 16/03/1942, n. 267, o di non aver in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
2)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
3)	di non avere commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture;
4)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni, precedentemente affidate da codesta stazione appaltante e, di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertabile con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
5)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui si è stabilito il concorrente;
6)	che non risulta a proprio carico, ai sensi dell’articolo 38, comma 1ter, alcuna iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti.
7)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui si è stabilito il concorrente;
8)	essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi dell’art. 17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68;
9)	di non trovarsi nella causa di esclusione prevista dall’art. 1 bis, comma 14, Legge 383/2001 sui piani di emersione così come sostituito dall’art. 1, comma 14, Legge 266/2002;
10)	di non aver subito l’applicazione di sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 14 del D. Lgs. N. 81 del 2008.
11)	 Con riferimento alla fattispecie prevista dall’art. 38, comma 1, lettera m-quater) D.lgs 163/2006, ossia l’inesistenza rispetto ad altro partecipante alla medesima gara di forme di controllo di cui all’art. 2359 c.c. o di qualsiasi relazione, anche di fatto, in conformità a quanto richiesto dalla legge e come meglio specificato all’art. 9, lett. a) punto 11, del bando di gara, si dichiara:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

DICHIARA INOLTRE

•	che la Ditta risulta iscritta, ai sensi dell’art. 2, comma 1, della legge n. 122/1995, nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di _________________________ al numero ____________________________ in data____________________ categoria_______________________________________________, ossia adeguata all’oggetto della presente gara, tel________________________________________, fax_________________________________________________________;
•	(in caso di Cooperativa) che la Cooperativa  risulta essere iscritta all’albo delle Società Cooperative di cui al D.M. 23/06/2004 istituito presso il Ministero delle attività produttive con numero_______________data____________sezione____________categoria________________________________categoria attività_____________________________________________________nonché all’Albo Regionale delle Coop. Sociali al n. __________ sezione ____________ Regione _____________con categoria attività ___________________________, ossia adeguata all’oggetto dell’appalto;
•	(se ricorre) che nella Busta 3 “Offerta Economica” sono indicate le parti o le percentuali del servizio che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati;
•	di non aderire ad alcun consorzio ovvero  di aderire al/i seguente/i Consorzio/i: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	(in caso di Consorzio) che le ditte consorziate esecutrici del servizio sono: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

•	(se ricorre) Di allegare le idonee giustificazioni in merito alla necessità di unirsi in raggruppamento temporaneo;

•	 (in caso di Ente di promozione) che l’Ente di Promozione Sociale risulta iscritto nel Registro Regionale di __________________    al numero ________    in data _______________ ovvero al Registro Nazionale degli Enti di _____________________________ al numero____________ in data ____________e di avere le finalità statutarie idonee all’oggetto del presente appalto;

•	(in caso di fornitori degli stati membri dell’UE) Di allegare la dichiarazione giurata ovvero il certificato comprovante l’iscrizione in uno dei registri commerciali o professionali istituiti nel paese di residenza, ai sensi e per gli effetti del combinato disposto dell’art. 39, comma 3, D.lgs 163/2006 e dell’art. 25 L.r. 5/2007;

•	che le persone delegate a rappresentare e impegnare legalmente l’impresa, oltre al sottoscritto dichiarante sono (indicare per le imprese individuali il nominativo del titolare e del direttore tecnico; per le società in nome collettivo il nominativo dei soci e del direttore tecnico; per le società in accomandita semplice il nominativo dei soci accomandatari e del direttore tecnico; per ogni altro tipo di società o di consorzio il nominativo degli amministratori muniti del potere di rappresentanza e del direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci): 

Nome		
nato a 		Il		
residente a		Via		n°		
Codice fiscale		
Carica		

Nome		
nato a 		Il		
residente a		Via		n°		
Codice fiscale		
Carica		

Nome		
nato a 		il		
residente a		via		n°		
Codice fiscale		
Carica		

•	di prendere visione, conoscere e accettare senza riserve tutte le condizioni contenute nel bando di gara, capitolato speciale d’appalto e relativi allegati;
•	di considerare il prezzo offerto giudicandolo, nel suo complesso, remunerativo e tale da consentire il ribasso offerto;
•	di aver tenuto conto, nella predisposizione della propria offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in  materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguito l’appalto;
•	di aver preso conoscenza delle condizioni locali nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali e che comunque possono influire sull’esecuzione del servizio stesso;
•	che l'impresa è iscritta all’INPS con matricola n. ___________ sede di ______________________ (nel caso di iscrizioni presso più sedi indicarle tutte) ______________________________________________ e che l'impresa stessa è in regola con i versamenti al predetto Ente;
•	che l’impresa è iscritta all’NAIL sede di (nel caso di iscrizione presso più sedi, indicarle tutte) ____________________________________________________________________________________________con codice ditta _________________________ e che l'impresa stessa è in regola con i versamenti al predetto Ente;
•	che il settore di applicazione del contratto collettivo nazionale di lavoro è ______________________
_____________________________________________________________________________;

•	dimensione aziendale (n. di dipendenti): ___________________;
•	tipologia ditta: ________________________________________________________________________
•	di impegnarsi a mantenere riservate tutte le informazioni di cui si verrà a conoscenza nell’espletamento del servizio;
•	di essere a conoscenza che in caso di aggiudicazione tutte le spese inerenti e conseguenti alla stipula del contratto, diritti di segreteria, imposta di  registro, spese di agenzia  e bolli  sono a carico dell’impresa;
•	ai fini delle comunicazioni (ex artt. 46, 48, 79 etc. del D.lgs 163/2006) relative alla presente procedura, di eleggere domicilio in ________________ (______)  via ______________________ n. __________ c.a.p. ____________ fax  ___________________ Pec _____________________________ ed autorizza la stazione appaltante ad utilizzare il fax indicato;
•	che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti ha sede in: ________________________via ___________________________, n. ____________, tel__________________________, fax____________________________;
•	l’esecuzione nell’ultimo triennio (01/01/2012 – 31/12/2014) di servizi inerenti l’oggetto della gara, eseguiti con buon esito e buona soddisfazione del committente, di importo complessivamente pari o superiore all’importo dell’appalto con presentazione dell’elenco dei principali servizi prestati, con indicazione dei rispettivi importi, date e destinatari, pubblici  o privati (per le partecipazioni plurime si dovrà tener conto di quanto previsto all’art. 5, commi 4 e 5,  del bando di gara)
•	avvalersi di personale che abbia i titoli di studio e l’esperienza professionale richiesta nel capitolato d’oneri. (Tale requisito verrà dimostrato in fase di aggiudicazione)
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo_______________ lì ____________________

Il dichiarante
________________________________________________
(firma per esteso e leggibile e timbro dell’impresa)
allegare fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento di chi firma