DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
CERTIFICATO PLURIMO
(D.P.R. 28.12.2000, n.445, art.46)

Il sottoscritto __________________________________________________________
nato a ____________________________________________ il _____________________
residente in ________________________ , via _____________________________, n°__
consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
1) di essere nato a ___________________________________________________ il __________________
2) di essere residente nel Comune di _______________________________________________________
3).di essere cittadino italiano
4) di godere dei diritti politici
5) di essere di stato civile ______________________________________
6) dà atto della propria esistenza in vita
7) che il figlio di nome___________________________è nato a_____________________ il_____________
8) che il proprio (indicare il rapporto di parentela)__________________________________________________ (nome e cognome) _______________________________________________, nato a______________________  il_____________, è morto a _______________________________________ il _____________________
9) di essere nella seguente posizione agli effetti degli obblighi militari: ______________________________
10) di essere iscritto nell’(indicare l’albo o elenco tenuto dalla pubblica amministrazione): __________________________
11) Che la propria famiglia anagrafica è così composta:
	cognome e nome			     nato a		          il	                  rapporto di 
                                            parentela
1.___________________________  ___________________ _________  ____________
2.___________________________  ___________________ _________  ____________
3.___________________________  ___________________ _________  ____________
4.___________________________  ___________________ _________  ____________
5.___________________________  ___________________ _________  ____________
6.___________________________  ___________________ _________  ____________
12) che il reddito del proprio nucleo familiare è il seguente: _____________________________________

13) __________________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________________

Olmedo, _____________________________
									IL DICHIARANTE

							_________________________________________

(N.B. La firma sulle dichiarazioni sostitutive di certificazione NON va mai autenticata).

Nelle ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R n° 445 28.12.2000.

Informativa ai sensi dell'art. 13 del dlgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.