Prot. n. _______________
Del___________________
			                                                                                  	     Spett.le Comune di Olmedo											Corso Kennedy 26
			07040 Olmedo

Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL PROGRAMMA DI INTERVENTI DI CONTRASTO ALLE POVERTA’  - LINEA 1) “contributi economici”

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________ nato/a a______________________ (Prov.__________) il ____/_____/_____ residente a OLMEDO in via ________________________________n._________Codice fiscale___________________________________ tel_____________________
CHIEDE
Di poter beneficiare del Programma di interventi di contrasto alle povertà in quanto trovasi in una delle condizioni di povertà prevista dalla Delibera regionale 14/21 del 06.04.2010.
A tal fine, il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti degli art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000,

                      					DICHIARA

•	Di essere residente nel Comune di Olmedo e nel territorio Regionale da almeno due anni;
•	Che il proprio nucleo familiare è così composto:

Nome e cognome 	Nato a / il 	Relazione di parentela	Condizione lavorativa	

				

				

				

				

	

•	Che nel nucleo familiare sono presenti  n._______ disabili (allegare copia della certificazione di invalidità civile).

RISORSE ECONOMICHE COMPLESSIVE PERCEPITE DAL NUCLEO FAMILIARE

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________ 
DICHIARA
che il reddito ISEE è paria € _____________________________________________________________
(In presenza di attestazione ISEE pari a zero, il richiedente deve attestare e quantificare, pena l’esclusione dal beneficio, le fonti ed i mezzi del proprio sostentamento, con autocertificazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000).

DICHIARA ALTESI’

o	Di non aver percepito nell’anno 2010 redditi esenti IRPEF ;
  
o	Che i componenti il nucleo familiare hanno percepito i seguenti redditi esenti IRPEF:

NATURA DEL REDDITO
	EURO	
Pensione d’invalidità civile, cecità, sordomutismo
		
Indennità d’accompagnamento
		
Pensione sociale o assegno sociale
		
Rendita INAIL per invalidità permanente o morte
		
Pensione di guerra o reversibilità di guerra
		
Borsa di studio universitaria o per frequenza corsi o attività di ricerca post laurea
		
Altre entrate a qualsiasi titolo percepite (specificare)

•	Di aver preso visione del bando e dei criteri per l’accesso alla concessione del sussidio economico;
•	Di essere disponibile a sottoscrivere apposito progetto personalizzato che verrà predisposto dal servizio sociale di Olmedo;
•	Di essere a conoscenza che l’inosservanza degli adempimenti che verranno indicati nel piano personalizzato comporteranno la decadenza dal beneficio assegnato;
•	Di comunicare tempestivamente ogni variazione della composizione familiare, nonché delle condizioni di reddito e patrimonio;
•	Di essere a conoscenza del fatto che l’Amministrazione comunale, ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000 potrà disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese;
•	Di autorizzare il Comune di Olmedo al trattamento dei propri dati personali e sensibili, a norma del D. Lgs.n. 196/2003 e s.m.i..
Si allega:
•	Dichiarazione Isee 2010;
•	copia doc. identità;
•	copia codice fiscale;
•	copia permesso di soggiorno o carta di soggiorno;
•	copia verbale di invalidità o verbale di riconoscimento handicap ai sensi della legge 104/92.

Olmedo, il_____________________                                                                    __________________________
                                                                                                			         Firma del richiedente